”Móc túi” Quỹ Bảo hiểm y tế: Vỏ quýt dày, móng tay có nhọn?

Những lạm dụng "điển hình"

Theo thống kê, Khoa xét nghiệm của BVĐK Hoài Đức đã cấp 2.237 phiếu xét nghiệm cho bệnh nhân, trong đó có 1.149 phiếu xét nghiệm huyết học trùng nhau. Theo Công an Hà Nội, tổng số tiền BVĐK Hoài Đức đã được cơ quan BHXH thanh toán cho số phiếu xét nghiệm nêu trên bước đầu xác định được trên 60 triệu đồng. Bà Nguyễn Mai Hồng - Giám đốc BHXH huyện Hoài Đức cho biết: "Trong quý I-2013, BVĐK Hoài Đức có 12.910 lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh (KCB), trong đó tổng chi phí đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là trên 2,739 tỷ đồng (riêng chi phí xét nghiệm là 603,8 triệu đồng); quý II có 16.472 lượt bệnh nhân, chi phí đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trên 3,92 tỷ đồng (chi phí xét nghiệm trên 780 triệu đồng). Ngày 25-7, trước khi thông tin về vụ tiêu cực này được báo chí công khai, BHXH TP Hà Nội đã báo cáo với BHXH Việt Nam rằng, trong quá trình thực hiện công tác thẩm định và giám định thanh toán chi phí KCB BHYT quý II-2013 tại BVĐK Hoài Đức, việc chỉ định xét nghiệm và kết quả xét nghiệm có tình trạng giống nhau về chỉ số. Do vậy, BHXH TP Hà Nội đã yêu cầu BHXH huyện Hoài Đức tạm thời chưa thanh toán tiền xét nghiệm quý I, quý II-2013 để thẩm định, xác minh chi phí xét nghiệm của 6 tháng đầu năm 2013 và cả năm 2012.

Có thể BVĐK Hoài Đức chưa "hoàn thành" kế hoạch rút ruột BHYT nhưng điều đáng nói là tình trạng này không phải là cá biệt như nhận định của ông Phạm Lương Sơn - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam). Mới đây, BHXH đã kiểm tra và phát hiện tại nhiều địa phương chi phí xét nghiệm đang có xu hướng tăng (có nơi tổng chi phí xét nghiệm trước đó là 20-25%, nay tăng lên 30-40%). Những xét nghiệm này để xác định có hợp lý không là cả vấn đề phức tạp. Cơ quan BHXH cũng phát hiện và xử lý tình trạng xét nghiệm khống ở một số bệnh viện. Ví dụ như để làm được 1.000 xét nghiệm cần phải sử dụng 500 gram hóa chất A, nhưng khi kiểm tra, phát hiện BV chỉ nhập 500 gram, nhưng số xét nghiệm đề nghị thanh toán lên đến 1.500 xét nghiệm. Như vậy, có căn cứ để khẳng định, có lượng hồ sơ khống không được làm xét nghiệm mà vẫn được BHYT thanh toán.

Trên thực tế, những hiện tượng trên chỉ là một phần nhỏ của "tảng băng chìm" lạm dụng Quỹ KCB BHYT. Không ít "chiêu trò" đã được sử dụng nhằm trục lợi từ Quỹ KCB BHYT. Trong một cuộc thanh tra của BHXH Việt Nam tại Phú Thọ về tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT, một số hồ sơ bệnh án KCB BHYT nội trú được chọn ngẫu nhiên tại BVĐK huyện Đoan Hùng đã cho thấy có những chỉ định rất "trái khoáy". Như trường hợp bệnh nhân Nguyễn Tiến Dũng (49 tuổi) với chẩn đoán "nhiễm trùng ngón tay phải", đã được bác sĩ chỉ định: Siêu âm 4D ổ bụng, chụp Xquang có gắn computer thẳng, nghiêng. Trường hợp khác, bệnh nhân Trần Thị Dung (32 tuổi) được chẩn đoán: "Viêm họng/viêm phần phụ" được chỉ định các dịch vụ kỹ thuật: Siêu âm thai, siêu âm ổ bụng, siêu âm tử cung phần phụ, chụp tim phổi, chụp cột sống thắt lưng, nội soi mũi họng… Tương tự, tại BVĐK Cẩm Khê, có trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp được chỉ định vừa siêu âm 4D, vừa Xquang CR…, những kỹ thuật có mức tiền BHYT thanh toán cao…

Đặc biệt, trong việc chỉ định sử dụng thuốc, mặt hàng đang chiếm tới 60 - 70% trong cơ cấu chi phí dịch vụ y tế, luôn có nhiều câu hỏi được đặt ra sau các chỉ định. Theo báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) về sử dụng Quỹ KCB BHYT tại 22 BV trung ương trên địa bàn Hà Nội năm 2012, với nhóm thuốc hội chẩn có dấu (*), có bệnh viện chỉ định lên đến 40%, trong khi nhóm thuốc này theo quy định chỉ được chỉ định khi thật sự cần thiết, không có thuốc thay thế. Nhóm thuốc bổ trợ vẫn được chỉ định rộng rãi, chiếm trên 10% tổng chi thuốc, có BV lên tới trên 16%, tương đương hàng tỷ đồng. Ngoài ra, còn xuất hiện những chỉ định lựa chọn thuốc có giá thành cao, sử dụng kháng sinh đắt tiền nhưng không có kiểm tra xét nghiệm kháng sinh đồ, sử dụng nhiều loại kháng sinh phối hợp trên cùng một bệnh nhân trong cùng một thời điểm…

Đã có "thuốc" trị ?

Đề cập đến cái "khó" của cơ quan BHXH trong việc kiểm soát các biểu hiện lạm dụng, ông Phạm Lương Sơn cho biết: Hầu như công tác giám định đang thực hiện là sau khi bệnh nhân ra viện và vào kỳ quyết toán, còn lại toàn bộ thủ tục hành chính đều do BV thực hiện. Trong khi đó, các dữ liệu thẻ của bệnh nhân vẫn chưa được mã hóa và hiện vẫn luôn được lưu trữ lại BV. Do đó, sẽ không quá khó khăn để nhân viên y tế khi cố tình lạm dụng lấy được thông tin để làm chứng tờ khống… Bên cạnh đó, việc phát hiện những hành vi "móc túi" Quỹ BHYT rất khó khăn do số lượng giám định viên mỏng. Tổng số hồ sơ thực chất được giám định hằng năm cao nhất cũng chỉ đạt 80%...

"Tình trạng lạm dụng những xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, khá phổ biến và ngày càng tinh vi hơn, mang tính trục lợi nhiều hơn. Không chỉ là chỉ định bất hợp lý, quá mức nữa mà là kê khống thuốc, làm phiếu xét nghiệm khống. Không chỉ Quỹ BHYT phải gánh chịu những chi phí bất hợp lý, mà bản thân người bệnh cũng bị "móc túi" vì những chỉ định xét nghiệm, chiếu chụp không liên quan đến bệnh lý" - ông Phạm Lương Sơn nhận định.

Năm 2012, BHXH đã thực hiện thí điểm tổ chức giám định thanh toán chi phí theo tỷ lệ hồ sơ và đã triển khai ở 10 tỉnh, thành phố. Hiện nay, đề án đang được hoàn thiện để trình Chính phủ triển khai trên diện rộng. "Đây là một trong những giải pháp mang tính đột phá khắc phục được tình trạng thiếu cán bộ giám định và nguy cơ lạm dụng Quỹ BHYT tại cơ sở y tế", ông Phạm Lương Sơn nhận định.