Trục lợi bảo hiểm: SOS!

Nhận diện những hình thức TLBH phổ biến trong lĩnh vực BH nhân thọ, các DNBH đã đúc rút được 4 "kịch bản" phổ biến. Ngoài việc mượn thẻ BH của người khác để khám, chữa bệnh nhằm che giấu tình trạng sức khỏe khi tham gia BH, hình thức nằm viện dài ngày với những bệnh lý thông thường, như viêm họng, đau mắt, viêm phế quản… đã được nhiều đối tượng áp dụng. Dưới góc độ y khoa, những bệnh lý này hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú mà không cần nhập viện hoặc chỉ cần điều trị nội trú 1-2 ngày. Song vì ý đồ trục lợi, các đối tượng đã câu kết với nhân viên y tế để được ở lại bệnh viện dài ngày. Tinh vi hơn là trường hợp đối tượng trục lợi dù không nằm viện ngày nào nhưng vẫn câu kết với cơ sở khám, chữa bệnh lập hồ sơ khống để đòi bồi thường BH. Trường hợp cuối cùng là đối tượng trục lợi lập hồ sơ bệnh án giả thông qua việc sửa tên, tuổi, ngày, tháng… của bệnh nhân khác để đòi bồi thường… Những ví dụ trên cho thấy, tình trạng gian lận trong lĩnh vực BH nhân thọ ngày càng chuyên nghiệp.

Theo ông Nguyễn Khắc Thành Đạt, Phó Tổng giám đốc Prudential Việt Nam, điều nguy hại nhất là việc, những hồ sơ TLBH "hoàn thiện", đã được một DNBH chấp nhận bồi thường bị đối tượng trục lợi lấy làm "mẫu" để thực hiện nhiều vụ trục lợi tại các DNBH khác. Nhưng trên thực tế, do e ngại làm ảnh hưởng tới tâm lý khách hàng, không ít DN đã xử lý chiếu lệ và hầu như không công bố những vụ việc này ra công chúng.

Tại lĩnh vực BH phi nhân thọ, đã có thời gian lĩnh vực BH ô tô của nhiều DNBH lỗ nặng vì bị trục lợi. Ngoài tình trạng xảy ra tai nạn hỏng xe mới mua BH, đại diện một DNBH cho biết, hiện tượng mua BH bởi nhiều đơn vị khác nhau cho cùng một phương tiện cũng thường được đối tượng áp dụng. Các hợp đồng BH này trùng về thời gian, phạm vi BH và có tổng số tiền BH từ tất cả các đơn vị vượt quá giá trị được BH. Theo quy định, trong trường hợp này, nếu có tổn thất với tài sản được BH thì tổng số tiền bồi thường của các đơn vị không được vượt quá giá trị thiệt hại thực tế. Tỷ lệ bồi thường của các đơn vị BH lúc này được xác định trên cơ sở tổng số tiền BH, phí BH được thực hiện theo nguyên tắc đóng góp. Tuy nhiên, do việc trao đổi thông tin giữa các DNBH còn hạn chế nên đã vô tình tạo kẽ hở cho các đối tượng trục lợi gian lận.

Cần minh bạch hóa thị trường

Để chống nạn TLBH ngày càng gia tăng về số lượng và mức độ vi phạm, nhiều hội thảo chuyên đề đã được thực hiện nhằm chia sẻ kinh nghiệm giữa các DNBH trong lĩnh vực này. Đại diện một DNBH cho rằng, chống TLBH là trách nhiệm của toàn ngành BH chứ không phải của riêng một DN nào. Sự hợp tác chặt chẽ giữa các DNBH không chỉ giúp phát hiện, ngăn chặn kịp thời hành vi gian lận, mà còn có tác dụng răn đe những khách hàng, đại lý có ý định trục lợi. Bên cạnh việc liên kết kể chống nạn TLBH, việc tăng cường kiểm soát nội bộ cũng là một trong những việc quan trọng cần làm.

Theo ông Trịnh Thanh Hoan, Cục trưởng Cục Quản lý giám sát BH (Bộ Tài chính), mỗi DN cần xây dựng cẩm nang hướng dẫn hoạt động khai thác, giám định, bồi thường để phát cho cán bộ, nhân viên, qua đó nâng cao năng lực cho đội ngũ cán bộ, nhân viên. Ngoài ra, cần xây dựng và hoàn thiện các điều khoản trong hợp đồng BH theo hướng chặt chẽ hơn để hạn chế tình trạng TLBH. Cùng với đó, việc tăng cường tiếp xúc, trao đổi với khách hàng để tìm hiểu hay kiểm tra chéo thông tin khách hàng, đại lý BH và cán bộ khai thác BH cũng cần được thực hiện nhằm hạn chế thiệt hại cho DN.

Tuy nhiên, theo nhận xét của nhiều DNBH, vấn đề mấu chốt hiện nay nhằm xử lý hiệu quả nạn TLBH là việc thiếu một hành lang pháp lý đủ mạnh nhằm răn đe đối tượng vi phạm. Tại nhiều quốc gia trên thế giới, những ý đồ TLBH nếu bị phát hiện sẽ bị xử lý nghiêm theo luật hình sự. Còn tại Việt Nam, ngay cả khi phát hiện hồ sơ trục lợi, nhưng nếu đối tượng chưa nhận tiền bồi thường thì coi như chỉ nhắc nhở, thậm chí được cho qua một cách dễ dàng. Trên thực tế, từ khi nghị định của Chính phủ hướng dẫn hoạt động kinh doanh BH có hiệu lực, chưa có vụ TLBH nào trong lĩnh vực BH nhân thọ bị xử lý, truy tố trước pháp luật. Do đó, việc xây dựng một hành lang pháp lý hoàn thiện với những chế tài xử lý nạn TLBH nghiêm khắc sẽ giúp thị trường BH phát triển lành mạnh, minh bạch.