Mức hưởng BHYT với trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến

Vừa qua, con tôi bị sốt co giật nên tôi đưa thẳng cháu vào Bệnh viện Nhi trung ương cấp cứu mà không đến nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT). Khi thanh toán, tôi phải trả 100% chi phí khám chữa bệnh với lý do vượt tuyến. Như vậy là đúng hay sai? Tôi có được làm thủ tục hoàn lại số tiền đã thanh toán?
Nguyễn Công Nghị (Huyện Thường Tín)

Trả lời:

Theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT hiện hành quy định:
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31-12-2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1-1-2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31-12-2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1-1-2016.

Như vậy, Luật BHYT sửa đổi chỉ đề cập đến mức hưởng BHYT vượt tuyến đối với trường hợp điều trị nội trú. Vì ông không nói rõ, trường hợp của con ông được điều trị nội trú hay ngoại trú nên không có cơ sở để trả lời bệnh viện đã áp dụng đúng hay sai. Nếu con ông điều trị nội trú và đã thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thì ông tập hợp đầy đủ giấy tờ thanh toán và đến nơi phát hành thẻ BHYT cho con ông để được hướng dẫn làm thủ tục thanh toán trực tiếp theo đúng quy định.